Глава Росздравнадзора: нельзя врачу за любое осложнение грозить уголовной ответственностью

Глава Росздравнадзора Михаил Мурашко в интервью ТАСС на полях ПМЭФ рассказал, от чего зависит внутрибольничная летальность и как декриминализация ошибок поможет врачам более эффективно лечить пациентов

– Михаил Альбертович, что такое внутрибольничная летальность, что это за показатель такой в России, в мире, как он считается и от чего он зависит?

– Показатель больничной летальности в целом отражает количество летальных исходов к числу выписанных медицинской организацией пациентов и выражается в процентах. Этот показатель сложно сравнивать между госпиталями, потому что виды медицинских организаций по профилю могут иметь разные условия и разные результаты: чем меньше клиника применяет инвазивных методов лечения, хирургических вмешательств, чем ниже тяжесть поступающих пациентов, тем ниже будет показатель летальности. Онкологические заболевания, экстренная и неотложная помощь могут увеличить этот показатель, влияние оказывает и вид патологии курируемых пациентов, и ряд других факторов. 

— То есть нельзя оценивать просто один показатель летальности? 

— Уровень летальности может колебаться от применения клиникой современных методов лечения, позволяющих быстро восстановить пациента, наличия высокотехнологичного оборудования. Низкие уровни имеют, как правило, организации, которые работают с пациентами плановыми. Поэтому целесообразнее оценивать количество условно предотвратимых случаев, которые могут быть связаны с безопасностью оказания медицинской помощи, с течением самого заболевания или с использованием тех или иных продуктов и технологий.  

– Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет в качестве основных факторов, влияющих на эти показатели, антибиотикорезистентность, которая развивается в мире, и врачебные ошибки. Вот в этой связи расскажите о работе Росздравнадзора по этим направлениям. 

– Я бы поговорил здесь в целом о безопасности пациентов. Этой же теме был посвящен Третий Глобальный Саммит руководителей здравоохранения стран, прошедший недавно в Токио. На нем была принята декларация, которая как раз учитывает определенные направления, в том числе и безопасность лекарственной терапии, которая включает в себя и подбор препаратов, и антибиотикорезистентность, и сочетание лекарственной терапии, и возникновение непредвиденных реакций, и многое другое.   

Также в декларацию вошли основы безопасности пребывания пациента как лица, которое может получить травму или пострадать от ошибок при хирургическом вмешательстве и многое другое. Российская Федерация в формировании национальной системы безопасности пациента ориентируется на лучшие международные практики.

– Если говорить о СанПиНах для больниц в России, достаточны ли они или нужны какие-то изменения?

— Санитарные нормы и правила позволяют не только профилактировать внутрибольничные инфекции (они же инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи), но и касаются формирования регламентов, расследования случаев, профилактики осложнений, в том числе формирования для каждой медицинской организации комплекса мер в зависимости от специфики учреждения. Разработкой и контролем за их исполнением занимается Роспотребнадзор.

Один из наших посильных вкладов – это разработанные два года назад методические рекомендации по вопросам профилактики внутрибольничных инфекций или инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи по типу чек-листа. Мы его активно обсуждали с нашими коллегами – экспертами-эпидемиологами, которые высоко оценили данный раздел по внутренней безопасности пациентов. Сегодня наши рекомендации уже внедрены в 16 регионах страны, в более чем 50 медицинских организациях, и они показали свою высокую эффективность.

— Какие факторы важны при профилактике внутрибольничных инфекций?

— Мы должны учитывать все: состояние зданий и помещений, качество медицинской продукции, качество работы персонала, хирургическую технику, своевременную диагностику и лечение. Нельзя рассматривать данный вопрос только как какую-то врачебную ошибку или в чистом варианте осложнение. Есть прогнозируемые осложнения в силу состояния иммунитета или инфицирования пациента.

Кроме того, важно сказать, что понятие "врачебная ошибка" — это термин, к сожалению, юридически не устоявшийся и не имеющий четкого определения.

– То есть, по сути, можно сказать, что то, что условно называется врачебной ошибкой – это на самом деле комплекс недочетов, в том числе ошибки системы и человеческий фактор?

– Да, и, наверное, именно это затрудняет какую-то юридическую формулировку.

— Как сейчас осуществляется разбор врачебных ошибок?

— Сегодня наметился новый тренд. Как в разборе так называемых врачебных ошибок, так и при разборе случаев осложнений при оказании медицинской помощи: фиксировать те или иные осложнения, уточнять какими инструментами они проводились, при каких условиях, при каких состояниях пациента, при каком объеме диагностического исследования, как связано с последующей профилактикой. В конце концов, медицинское сообщество очень высоко интеллектуально и очень критично всегда относится к результатам своей деятельности. Существуют консилиумы, комиссии по разбору сложных случаев.

— Декриминализация врачебных ошибок может помочь?

— Нельзя медика загонять в условия, когда любое осложнение влечет за собой или финансовый, или уголовный формат преследования. После этого, к сожалению, врачебное сообщество начинает перестраховываться, затягивать принятие решений. К примеру, врачебный консилиум: в каких-то ситуациях он просто необходим. Но бывает, что врач в попытке обезопасить себя и избежать единоличной ответственности, неоправданно привлекает коллег и консультантов, что, по сути дела, повторюсь, оттягивает принятие решения и непосредственно влияет на качество и оперативность медицинской помощи.

— Какие врачи подвергаются наибольшему риску?

— Врачи оперирующих специальностей, анестезиологи, врачи скорой помощи подвержены наиболее высокому риску. Мы должны сохранить привлекательность этого направления деятельности для того, чтобы наше население имело возможность получать данный вид помощи. Чтобы избежать смещения в сторону врачей терапевтического или диагностического профиля. Мы должны иметь все специальности, и это принципиально важно для страны.

– Как в идеале должен быть организован разбор врачебных дел?

– Каждый случай должен разбираться широко врачебным сообществом, начиная с врачебной комиссии. Если этого недостаточно, то рассматриваться уже не на уровне медицинской организации, а, если это необходимо, на уровне нескольких организаций, департаментов, с привлечением специалистов разного профиля.

Когда медучреждение разбирает вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи, оно подходит к этому очень педантично и ответственно. Но, конечно, нельзя оставлять врачебное сообщество только во внутренних аудитах. Существуют и внешние экспертизы качества оказания медицинской помощи — со стороны страховых медицинских организаций, со стороны фондов обязательного медицинского страхования и государственного надзора в лице Росздравнадзора.

– Хватает нам нормативно-правовой базы для этой работы? 

– Нам необходимо работать над перечнем ситуаций, при которых действительно необходимо применение разных мер наказания: дисциплинарных, административных и уголовных. Уголовное преследование необходимо минимизировать.

На наш взгляд, сегодня именно система работы экспертов разного уровня, страховой медицинской организации, Росздравнадзора должна формировать повод для передачи информации в Следственный комитет или для внутреннего разбора с финансовыми претензиями к медицинской организации. Поверьте, каждый медик вам скажет, что любое возбужденное уголовное дело даже "по факту", не в отношении конкретного лица, или доследственная проверка вызывает самую яркую эмоциональную реакцию. Конечно же, каждый специалист должен помнить об ответственности, но все-таки нельзя врача загонять в стрессовое состояния, когда он опасается принятия решений.

– Что можете сказать по законодательству, которое касается отпуска наркотических обезболивающих препаратов? У врачей до сих пор связано очень много страхов в этой связи, они по-прежнему боятся назначать обезболивающие препараты.

– Это как раз пример формирования устойчивой реакции, когда рефлексы достаточно сложно переформатировать. Во врачебном сообществе устоялся определенный уровень реагирования на назначения тех или иных препаратов и, соответственно, проблем, которые с этим могут быть связаны. Сегодня сознание стало меняться, но нужно делать дальнейшие шаги для того, чтобы в целом это не висело как дамоклов меч при принятии решения врачом.

– Много сейчас обращений в Росздравнадзор?

– Фактически это единичные обращения, но мы видим, что, к сожалению, не во всех регионах сегодня обращение пациентов стало вопросом, необходимым для быстрого рассмотрения. Поэтому мы продолжаем работать с горячей линией. Она, конечно, расширила сегодня свои полномочия и рассматривает значительно больший поток обращений и по направлениям, и по количеству.

— Какая задача стоит сейчас?

— Мы понимаем, что самый эффективный и быстрый метод решения проблемы пациента – это реагирование непосредственно в медицинской организации или в страховой медицинской организации. Мы хотим, чтобы медицинские организации уделяли больше времени данному вопросу. Для этого мы настраиваем свои территориальные органы и на профилактическую работу, чтобы при проверках они обращали внимание медицинских организаций на работу с пациентом: у людей должна быть возможность оперативно решать свои вопросы. Не только два раза в неделю, как написано в размещенном в холле поликлиники объявлении: к примеру, к главному врачу можно прийти по пятницам, а к его заместителю - по вторникам. Это неправильно. Дежурный администратор в медицинском учреждении должен присутствовать постоянно в часы работы организации.

– То есть это касается и первичного звена, поликлиник и амбулаторий?

– Это любой организации касается. И страховой компании, в том числе, потому что на каждом полисе написан телефон страховой медицинской организации, куда пациент может обратиться. Именно сокращение времени рассмотрения вопросов пациента – рассмотрение жалоб, консультирование по разным вопросам – мы считаем приоритетным направлением сегодня. Проект "Бережливая поликлиника", кстати, является одним из механизмов его реализации. Одна из главных задач сегодня – повышение удовлетворенности населения. Каждый пациент должен чувствовать себя основной фигурой в системе здравоохранения, он должен осознавать свою значимость и видеть, что его вопросы решаются оперативно и объективно. Это – программа-максимум для нас, и я уверен, что общими усилиями мы ее реализуем.

Беседовала Инна Финочка​